붙임 1		「자치경찰 서포터즈」 3기 지원신청서

『자치경찰 서포터즈』3기 지원신청서

성 명		생년월일	(남□ 여□)
주 소
휴 대 폰		메일주소
직 업	※ 대학생은 전공 분야도 기재
해당사항	가. 울산광역시에 주소를 두고 있는 시민 □ 나. 울산광역시에 소재한 대학에서 수학하고 있는 자 □ (재학, 휴학, 대학원생 포함) 다. 동영상 촬영 및 편집이 가능한 자 □ 라. 게시물 전파홍보 활동 및 콘텐츠 발굴이 가능한 자 □ ※ 중복체크 가능
지원분야	가. 언론보도팀 □(생안/여청/교통) 나. 영상제작팀 □ ※ 중복체크 가능
지원동기
활동계획
기 타

위 내용은 사실과 다름없으며,

『자치경찰 서포터즈』로 활동하고자 지원신청서를 제출합니다.

2025년     월      일

지원자                 (인/서명)

울산광역시자치경찰위원장 귀하

붙임 2		개인정보 활용 동의서

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1. 개인정보의 수집․이용 내역

- 수집항목 : 성명, 주소, 전화번호, 생년월일 등 개인정보

- 수집 및 이용목적 : 자치경찰 서포터즈 모집 자격요건 확인 등

- 보유 및 이용기간 : 2026. 12. 31. 까지

2. 개인정보의 제3자 제공

- 제공받는 자 : 울산광역시자치경찰위원회

- 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 서포터즈 모집 자격요건 확인 등

- 제공하는 항목 : 성명, 주소, 전화번호, 생년월일 등 개인정보

3. 거부권 및 거부 시 불이익

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2025년     월      일

성명 :                (서명 또는 인)

붙임 3		증빙자료